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English¿Qué es un formulario de Medicare?
Para muchos, los medicamentos recetados son una necesidad que contribuye a una gran parte de sus gastos de atención médica. La cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de Parte D proporciona ayuda a millones de estadounidenses para cubrir algunos de estos costos.
Con cualquier plan de medicamentos recetados, es importante comprender qué medicamentos están cubiertos para asegurarte de tener el mejor plan para tus necesidades de medicamentos recetados. Este artículo sirve como una descripción general de los formularios de medicamentos de Medicare Parte D, incluyendo los medicamentos cubiertos, las reglas y restricciones comunes del plan y cómo encontrar el mejor plan para tu lista.
Nota: Las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.
¿Qué es un formulario de medicamentos de Medicare?
Un formulario de medicamentos es la lista de medicamentos cubiertos de un plan de salud. La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos, incluyendo los planes de Medicare y los que no son de Medicare, tienen su propio formulario de medicamentos. Estos formularios son creados por los comités de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés) para cada compañía de seguros de salud individual.
Luego, los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) revisan los formularios para garantizar que los planes ofrezcan beneficios integrales de medicamentos que brinden a los beneficiarios un acceso rentable a los medicamentos necesarios.
“Los formularios de Medicare incluyen medicamentos recetados genéricos y de marca”, dice Ashley Woodcox, BSHCA, directora ejecutiva de Brookdale Senior Living. “Muchos planes dividen los medicamentos cubiertos en niveles según el costo. Los medicamentos en un nivel más bajo generalmente tendrán un copago más bajo que los medicamentos no preferidos en un nivel más alto”.
Si bien cada plan puede dividir sus niveles como quiere, un ejemplo de los niveles de un plan de medicamentos puede incluir:
Nivel 1: en su mayoría medicamentos recetados genéricos
Nivel 2: medicamentos recetados de marca preferidos
Nivel 3: medicamentos recetados de marca no preferidos
Nivel 4: especialidad, medicamentos recetados de marca
¿Qué medicamentos están cubiertos por Medicare Part D?
Medicare Parte D cubre los medicamentos recetados que se toman regularmente en casa. Todos los planes de medicamentos de Medicare deben cubrir al menos dos medicamentos en la mayoría de las categorías de medicamentos recetados. Sin embargo, depende de los planes de medicamentos individuales tomar determinaciones de cobertura que incluyan qué medicamentos específicos cubren dentro de esas categorías.
Los planes de medicamentos recetados de Medicare también están obligados a cubrir casi todos los medicamentos de las Seis clases protegidas de Medicare, que incluyen:
Antipsicóticos: medicamentos utilizados para ayudar a tratar formas de psicosis.
Antidepresivos: medicamentos utilizados para ayudar a tratar la depresión y los trastornos de ansiedad.
Anticonvulsivos: medicamentos utilizados para tratar los trastornos convulsivos.
Antineoplásicos: medicamentos utilizados para tratar el cáncer, también conocidos como medicamentos contra el cáncer.
Antirretrovirales: medicamentos comúnmente utilizados para tratar el VIH/SIDA.
Inmunosupresores: comúnmente utilizados para reducir la fuerza del sistema inmunológico del cuerpo para prevenir el rechazo de órganos después de un trasplante.
Aunque los planes de Medicare Parte D cubren una variedad de medicamentos, hay ciertos medicamentos recetados que no están cubiertos.
Ejemplos de medicamentos excluidos de la cobertura de Parte D incluyen:
Medicamentos de marca cuando está disponible una versión genérica que contiene los mismos ingredientes activos.
Medicamentos utilizados para tratar los trastornos alimentarios.
Medicamentos para bajar o subir de peso.
Medicamentos de venta libre.
Medicamentos cosméticos, como los que se utilizan para el crecimiento del cabello.
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales.
Medicamentos utilizados para tratar la disfunción sexual o eréctil.
“Es importante comprender que cada formulario de medicamentos es diferente y es posible que tu plan no incluya el medicamento específico que tu médico te recetó”, dice Woodcox. “En este caso, debería estar disponible un medicamento similar”. Sin embargo, cuando este no sea el caso, tú o tu médico pueden solicitar una excepción al formulario o considerar cambiar de plan durante el próximo período de inscripción.
Puedes inscribirte en la cobertura de Parte D a través de un plan de Parte D independiente o en un plan Medicare Advantage que incluye los beneficios de Parte D.
Red de farmacias
Los planes de Medicare Parte D a menudo tienen acuerdos con farmacias dentro de su red para brindar servicios y suministros a los consumidores a un precio con descuento. Es posible que los planes no cubran medicamentos recetados de una farmacia fuera de su red.
Además de la red de farmacias, los planes pueden ofrecer otras opciones para obtener medicamentos recetados, incluyendo farmacias preferidas, programas de pedidos por correo postal y programas de resurtidos de dos o tres meses de farmacias minoristas. Independientemente de la farmacia, es importante tener a mano tu tarjeta de identificación de Medicare cuando surtas tu receta.
Farmacias preferidas
Algunos planes de Parte D podrían tener farmacias preferidas para ayudar a los consumidores a ahorrar en los gastos de los medicamentos recetados. Una farmacia preferida tiene un acuerdo con el plan de medicamentos para cobrar menos por los medicamentos recetados comprados a través de ellos. Como resultado, los consumidores tendrán un copago más bajo por los medicamentos cubiertos que si los compraran a través de una farmacia no preferida.
Programas de pedido por correo postal
Algunos planes de medicamentos ofrecen una opción de pedido por correo postal para la entrega a domicilio. Estos programas no solo ofrecen la comodidad de saltarse una visita a la farmacia cada vez que se necesita un resurtido, sino que también pueden ofrecer ahorros adicionales al comprar un suministro de 90 días.
Programas de resurtidos de dos o tres meses de farmacias minoristas
Algunas farmacias ofrecen la opción de comprar un suministro para dos o tres meses de los medicamentos recetados cubiertos en lugar de un suministro para 30 días. Esta puede ser una opción económica para quienes deseen ahorrar tiempo con menos visitas a la farmacia.
Reglas y restricciones de cobertura
Para garantizar que ciertos medicamentos se usen correctamente y solo cuando sea necesario, los planes pueden hacer cumplir las reglas y restricciones de cobertura, según Medicare. Esto incluye autorización previa, terapia escalonada, límites de cantidad y revisiones de seguridad de analgésicos opioides.
Autorización previa
Algunos planes pueden requerir autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que antes de que un plan cubra el costo de un medicamento, el plan debe otorgar una aprobación previa basada en los criterios de autorización previa establecidos por el plan. Para hacerlo, tu médico debe presentar la documentación adecuada para demostrar que un medicamento es médicamente necesario.
En algunos casos, un plan puede usar el proceso de autorización previa cuando solo cubre un medicamento que se usa para tratar ciertas condiciones médicas, pero no cubre el medicamento cuando se usa para tratar otras.
Terapia escalonada
La terapia escalonada requiere que pruebes un medicamento alternativo en un nivel más bajo antes de que el plan cubra el costo más alto de un medicamento en un nivel más alto.
Si tu médico cree que habrá efectos secundarios negativos causados por el medicamento menos costoso, que no será tan efectivo o que el medicamento más costoso es médicamente necesario, puede solicitar una excepción. Si se aprueba, el plan cubrirá el costo del medicamento más costoso sin requerir que pruebes otros primero.
Límites de cantidad
Un límite de cantidad es una restricción en la cantidad de un determinado medicamento que el plan cubrirá durante un período específico. Estos límites se basan en varios factores, como las pautas farmacéuticas, el etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y las recomendaciones de dosificación.
Esto ayuda a reducir los costos y garantizar que los medicamentos se usen según lo recetado. Por ejemplo, para un medicamento que se toma una vez al día, es posible que solo cubran 30 pastillas cada 30 días.
Revisiones de seguridad de analgésicos opioides
Los medicamentos opioides pueden presentar una adicción grave y riesgos para la salud si no se usan correctamente. Por esta razón, los planes de medicamentos y las farmacias realizan revisiones de seguridad para garantizar que los medicamentos recetados de los que se abusa comúnmente se usen de manera segura y que el medicamento sea adecuado para tus necesidades.
Un plan también puede limitar el suministro inicial cubierto de opioides para disminuir el riesgo de adicción o problemas de salud graves por el uso a largo plazo.
Las revisiones de seguridad de los opioides rara vez se aplican a los consumidores con cáncer o enfermedad de células falciformes, cuidados paliativos o “final de vida”, hospicios o aquellos que viven en un centro de atención a largo plazo.
¿Con qué frecuencia cambian los formularios de Medicare?
Los cambios en el formulario pueden ocurrir a lo largo del año por varias razones, como el lanzamiento de nuevos medicamentos o nuevos genéricos, nueva información médica o cambios en las terapias con medicamentos. En la mayoría de los casos, los planes deben informar de los cambios a través de un aviso por escrito, al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio o en el momento del resurtido.
Si la FDA retira el medicamento del mercado o lo considera inseguro, tu plan puede retirar el medicamento de sus formularios inmediatamente. Los planes también pueden reemplazar los medicamentos de marca con medicamentos genéricos bajo ciertos requisitos. En estos casos, deberán informar de los cambios realizados después de su entrada en vigor.
Esto podría causar cambios en tu cobertura de medicamentos a lo largo del año. En estos casos, el plan debe proporcionar al consumidor un aviso de cambio anual. Si un medicamento que estás tomando se elimina del formulario, deberás pagar el precio completo o solicitar una excepción. Durante el próximo período de inscripción, es importante revisar tu formulario para el próximo año y hacer los cambios correspondientes.
Cómo encontrar tu formulario de Medicare
Es importante que revises y comprendas el formulario de medicamentos de tu plan de Medicare. Comunícate con tu plan o visita su sitio web para obtener más información.
También puedes averiguar qué planes cubren tus medicamentos al comparar los planes de medicamentos de Parte D en medicare.gov. También debes recibir una "Evidencia de cobertura" (EOC, por sus siglas en inglés) de Medicare cada año, que explicará qué cubre el plan y cuánto deberás pagar.
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Cómo encontrar el mejor formulario de Medicare
Todos los planes de Medicare Parte D son diferentes, por lo que es importante investigar y encontrar el mejor plan para satisfacer tus necesidades específicas. Comienza compilando una lista de tus medicamentos recetados actuales y tus dosis. Utiliza esta información para comparar planes en medicare.gov con el Buscador de planes o llamando a servicios para miembros al 1-800-Medicare.
Si bien los planes de medicamentos de Medicare pueden ayudar a reducir el costo de los medicamentos recetados, existen otras formas de ahorrar:
Encuentra un plan con tus recetas actuales configuradas en un nivel bajo en el formulario: esto te ayudará a asegurarte de que estás pagando un costo más bajo por tus medicamentos.
Inscríbete en un plan de Modelo de ahorro para personas mayores de Parte D: este programa reduce el costo de la insulina para aquellos que califican.
Solicita Extra Help: este programa de asistencia ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los planes de medicamentos de Medicare, incluyendo los deducibles anuales, las primas mensuales y el coseguro.
Compara los copagos de Medicare con los precios de SingleCare: obtén gratis una tarjeta de descuento y ahorra hasta un 80% en medicamentos no incluidos en tu formulario de Medicare en más de 35,000 farmacias en todo el país. Obtén gratis tu tarjeta de descuento para medicamentos recetados aquí. Un farmacéutico puede ayudarte a comparar tu descuento con Medicare contra SingleCare.
Compara precios: los precios de los medicamentos varían según la farmacia. Si tu plan tiene una farmacia preferida, asegúrate de surtir tus recetas allí para ahorrar la mayor cantidad de dinero. Si no es así, compara los precios en las farmacias cercanas con nuestra herramienta de búsqueda de farmacias.
Si tu plan de Parte D no satisface tus necesidades de cobertura de medicamentos, puedes cambiar tu plan de medicamentos durante el período de inscripción inicial. El período de inscripción inicial ocurre cuando calificas por primera vez para Medicare o durante el período anual de inscripción abierta. La inscripción abierta es del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Cualquier cambio realizado durante este tiempo entrará en vigencia el 1 de enero.
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