Cómo pagar la insulina con Medicare

Según la Asociación Estadounidense de Diabetes, a partir del 2018, había 14.3 millones de personas mayores de 65 años de edad o más con diabetes diagnosticada o sin diagnosticar. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que los diagnósticos de diabetes entre este grupo de edad se duplicaron con creces entre 2000 a 2010.

Dado que la edad es un factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, muchos esperan ver una tendencia de mayor uso de insulina entre las personas mayores, principalmente relacionada con el aumento de la población de personas mayores. No fue sino hasta 2006 que Medicare comenzó a cubrir una parte de la mayoría de los medicamentos recetados, incluida la insulina, para los consumidores de Medicare diagnosticados con diabetes. Antes de eso, Medicare generalmente solo pagaba los medicamentos recetados que se administraban en el consultorio de un médico o en un hospital o centro de enfermería especializada.

Recientemente, en 2021, Medicare lanzó un nuevo programa de ahorro de insulina para los planes de Parte D llamado Senior Savings Model. El nuevo programa ofrece cobertura de insulina a no más de $35 al mes para los consumidores de Medicare Parte D con diabetes. Estos cambios ayudarán a combatir los costos en aumento de la insulina y disminuirán los gastos de bolsillo para las personas mayores con diabetes.

Nota: las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.

Cobertura de insulina de Medicare: ¿qué plan necesitas?

Medicare tiene cuatro partes, incluyendo Medicare Parte A, Parte B, Parte C y Parte D. Cada parte tiene un propósito diferente. Aquí hay una descripción general de cada plan de Medicare:

• Parte A: cobertura para pacientes internados que ayuda a pagar la atención en un hospital, centro de enfermería especializada o cobertura de cuidados paliativos; si no estás inscrito en un plan Medicare Advantage, este es parte del Original Medicare.

• Parte B: ayuda a cubrir los servicios médicos para pacientes ambulatorios, la atención para pacientes ambulatorios, los servicios preventivos, el equipo médico duradero, las bombas de insulina y algunos otros gastos médicos; también forma parte del Original Medicare.

• Parte C: también conocida como Medicare Advantage, Parte C es una alternativa privada a Original Medicare, administrada a través de un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) o plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés).

• Parte D: cobertura de medicamentos recetados que paga los medicamentos, incluidos los viales de insulina.

Dependiendo de cómo elijas recibir tus beneficios de Medicare, existen varias restricciones y costos de los que podrías ser responsable.

Cobertura de suministros para la diabetes de Medicare Parte B

Aquellos a quienes se les haya diagnosticado diabetes y que también tengan Medicare Parte B califican para suministros para diabéticos, incluyendo el Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) que se considera médicamente necesario.

Parte B cubre suministros médicos que incluyen:

• Monitores de glucosa en la sangre

• Tiras de prueba

• Dispositivos de lanceta

• Jeringas

• Soluciones de control para probar equipos médicos

• Bombas de insulina externas

• Autoinyector de insulina

• Zapatos terapéuticos

Medicare Parte B también cubrirá algunos suministros necesarios para la insulina inyectable, incluidos los hisopos con alcohol. Parte B también cubre los servicios de prevención para ciertos tipos de diabetes. Esto incluye:

• Clases de capacitación para el autocontrol de la diabetes

• Pruebas de detección relacionadas con la diabetes, incluidos los niveles de A1C y exámenes de la vista

• Programas de prevención

• Servicios de nutrición

• Visitas anuales de bienestar (para aquellos que han estado inscritos durante al menos 12 meses)

“Medicare Parte B cubrirá la insulina si se determina que el uso de una bomba de insulina es médicamente necesario, pero de lo contrario, la insulina no está cubierta [por Parte B]”, dice Christian Worstell, redactor senior y agente de seguros de salud con licencia de medicareadvantage.com. “Es posible que la insulina esté cubierta por un plan Medicare Advantage o Medicare Parte D”.

Costos de Medicare Parte B

Medicare Parte B requiere una prima mensual para la cobertura médica, que debes pagar para estar cubierto. El costo real varía según tu nivel de ingresos.

En 2022, la mayoría de las personas inscritas en Medicare Parte B pagarán una prima de $158.50 al mes (era de $148.50 al mes en 2021). Sin embargo, si tus ingresos están por encima de cierto umbral, es posible que debas pagar más de esa cantidad.

También hay deducibles a considerar, junto con el coseguro. El deducible de Medicare Parte B actualmente está fijado en $217 para el año 2022 (era de $203 en 2021). Eres responsable de pagar esta cantidad deducible antes de que Medicare comience a pagar. Después de eso, eres responsable de pagar el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para tus gastos y servicios de atención médica, a menos que tengas un plan complementario que cubra el resto.

Cobertura de medicamentos para diabetes de Medicare Parte D

Para la cobertura de insulina de Medicare, deberás inscribirte en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D o estar inscrito en un plan de Medicare Advantage.

Algunos de los tipos de insulina más populares están cubiertos por los planes de Parte D, que incluyen:

• Lantus

• Levemir

• Novolog

• Humalog

Los medicamentos antidiabéticos orales también están incluidos en la cobertura de Parte D, que incluyen:

• Sulfonilureas: glipizida, gliburida

• Biguanidas: metformina

• Tiazolidinedionas: pioglitazona

• Meglitinidas: nateglinida, repaglinida

• Inhibidores de alfa-glucosidasa

• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1): Adlyxin, Byetta, Bydureon, Ozempic, Tanzeum, Trulicity, Victoza

• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (inhibidores de SGLT-2): Farxiga, Invokana, Jardiance

Sin embargo, para que estos medicamentos estén cubiertos por los planes de Medicare Parte D, la insulina debe ser recetada por un proveedor médico. Aunque los planes de Parte D cubren la mayoría de los costos de tus recetas, los gastos de bolsillo aún son posibles con estos planes. No todos los planes de Parte D cubrirán todos los tipos de insulina. Debes encontrar el plan que cubra los medicamentos que tomas al mejor precio y con la menor cantidad de restricciones.

Un nuevo programa de cobertura de insulina de Medicare Parte D comenzó en enero de 2021. El Modelo de ahorro para personas mayores de Parte D ayudará a los pacientes a pagar los gastos de bolsillo con medicamentos de insulina. La nueva estructura de pago para este plan de Parte D es de $35 al mes (máximo) por un suministro de insulina para 30 días. Esta es una mejora sustancial en comparación con años anteriores.

“No todos los planes de Medicare Parte D y Medicare Advantage participan en el modelo, pero los que sí, proporcionan ahorros considerables a los miembros”, explica Worstell. “Los beneficiarios de Medicare pueden recibir más cobertura para insulina y suministros relacionados con la insulina a través de un Plan para Necesidades Especiales de Medicare Advantage. Estos planes están personalizados para beneficiarios con ciertas condiciones de salud, y la diabetes se encuentra entre las condiciones para las cuales se diseñaron estos planes”.

Costos de Medicare Parte D

Los costos de Medicare Parte D consisten en primas, deducibles y copagos. La mayoría de las personas en Parte D pagan una prima promedio, que será de $33 por mes en 2022, a menos que se te considere de altos ingresos. Es posible que las primas de Parte D sean más altas para las personas con ingresos altos. Los deducibles de Parte D no pueden exceder los $480 en 2022. Algunos planes de Parte D no tienen ningún deducible. Algunas personas pueden calificar para Extra Help, que es posible que reduzca o elimine estos costos.

¿Medicare paga la insulina?

El costo de tu insulina, autoinyectores de insulina y bombas de insulina depende de varios factores:

• Tu cobertura de Medicare y cualquier cobertura complementaria.

• El tipo de insulina que estás usando (de marca o genérica).

• Cuánto del medicamento usas cada mes o de forma anual.

• Si tu plan de medicamentos de Medicare requiere un coseguro o copago para este medicamento.

• Tu nivel de ingresos y el estado en el que vives.

• La farmacia que utilizas para surtir tus recetas.

* Estimaciones de la herramienta Medicare Plan Finder utilizando el código postal 90011 de Los Ángeles, que tiene una gran población de consumidores de Medicare. La cobertura y los costos varían según el plan de Medicare y la etapa de cobertura en la que te encuentres.

Cómo pagar la insulina con Medicare

Además de los planes de Medicare, existen opciones de cobertura adicionales que pueden estar disponibles para ti, incluidos los programas de asistencia y la inscripción en un plan de seguro complementario de Medicare.

Programas de ayuda

Algunos beneficiarios de Medicare tienen la opción de inscribirse en programas que es posible que ayuden a reducir o eliminar ciertos costos de medicamentos. Algunos de estos programas incluyen:

• Programa de ahorros de Medicare: hay varios Programas de ahorros de Medicare para los que puedes calificar.

• Modelo de ahorro para personas mayores: una opción notable para los consumidores de Medicare Parte D con altos costos de insulina. El modelo de ahorro para personas mayores ofrece suministros mensuales de insulina por un máximo de $35 al mes. Explora la lista de fabricantes participantes aquí.

• Extra Help: este programa fue diseñado para ayudar a los beneficiarios de Medicare Parte D con los costos de sus medicamentos recetados. Ayuda a cubrir las primas mensuales, los copagos y los deducibles.

• Plan de necesidades especiales de Medicare Advantage: este plan personalizado provee cobertura adicional para personas con enfermedades crónicas, incluida la diabetes. Es posible que se incluyan costos de insulina, días de hospitalización adicionales y servicios preventivos.

• Programa de prevención de la diabetes de Medicare: este es un programa de seis meses diseñado para proporcionar estrategias realistas y apoyo para los pacientes con diabetes tipo 2 de Medicare. El programa ofrece sesiones grupales semanales con un entrenador capacitado y sesiones de apoyo posteriores al programa. Si bien la participación no afecta directamente los costos de tus suministros para la diabetes, puede ayudarte a aprender formas de controlar mejor tu diabetes. Los cambios saludables en el estilo de vida pueden reducir los efectos de la diabetes, prevenir más complicaciones de salud y disminuir los costos de suministros para la diabetes con el tiempo.

Reembolsos de fabricantes

Otra forma de ahorrar dinero en tus medicamentos es mediante el uso de rebajas y cupones del fabricante. Estos pueden reducir o eliminar los costos de tus copagos de medicamentos, límites anuales y deducibles. Incluso es posible que algunos pacientes califiquen para autoinyectores de insulina gratis. Los criterios de elegibilidad varían según el programa. Comunícate con el fabricante de tu insulina para averiguar qué opciones de ahorro ofrecen.

Pruebas o muestras gratuitas

Muchos fabricantes de insulina ofrecen pruebas gratuitas o suministros gratuitos de sus medicamentos. Puedes buscar estos programas en línea escribiendo el nombre de tu medicamento recetado y la palabra "cupón" o "prueba".

Estos programas están destinados a ayudarte a encontrar qué medicamento funciona mejor para ti, pero también pueden ayudarte a reducir tus costos con el tiempo.

A veces, los consultorios médicos también tienen muestras gratuitas que pueden proporcionar para que puedas comenzar con un nuevo medicamento, ayudarte a cambiar a un nuevo medicamento o si no puedes obtener acceso inmediato a tu insulina.

Programas de ayuda al paciente

Los programas de ayuda al paciente ofrecen medicamentos gratuitos o con descuento a las personas con dificultades económicas. Estos programas son ofrecidos por fabricantes de medicamentos y organizaciones sin fines de lucro. La elegibilidad se basa en una variedad de factores que incluyen el nivel de ingresos, el estado del seguro médico y el lugar de residencia.

Para solicitar la mayoría de los programas de asistencia al paciente, debes tener un ingreso anual menor o igual al 500% del límite federal de pobreza. Lo que esto significa es que si tu ingreso (como familia unipersonal) es de aproximadamente $64,000 al año, o $5,333 al mes, puedes calificar para uno de estos programas.

Sin embargo, esta no es una regla firme. Muchos programas tienen límites más altos o más bajos según el tamaño de la familia. El gobierno federal también ha estado considerando reducir los descuentos otorgados a aquellos con ingresos de hasta el 400% del límite federal de pobreza.

La solicitud para  estos programas puede llevar mucho tiempo y ser frustrante, pero vale la pena investigarlos si tienes dificultades para pagar tus suministros para la diabetes. También es posible que desees hablar con un agente de seguros con licencia sobre tus opciones.

Tarjetas de descuento para medicamentos

Las compañías farmacéuticas, las farmacias y otros minoristas suelen ofrecer tarjetas de descuento para medicamentos recetados. Estas tarjetas de descuento pueden reducir tu copago para ciertos medicamentos; pero a menudo no se aplican a tu deducible o al máximo de gastos de bolsillo. Por lo general, no puedes usar una tarjeta de descuento además de Medicare; tienes que elegir una u otra.

Aprovecha SingleCare para obtener ahorros de hasta un 80% en medicamentos recetados. Si tienes una farmacia preferida, puedes usar una tarjeta de descuento para medicamentos recetados aquí, o puedes comparar para encontrar el mejor precio para tu insulina (u otros medicamentos recetados). Simplemente busca el medicamento en singlecare.com, ingresa tu código postal y encuentra el cupón con el precio más bajo.

Fuentes:

Nota: las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.

• Estadísticas sobre diabetes, Asociación Americana de Diabetes

• Las partes de Medicare, Medicare Interactive

• Cobertura de insulina, Medicare

• Encuentra tu nivel de Extra Help, Medicare

• ¿Medicare cubre la insulina? Medicare.gov

• Cómo el nuevo modelo de ahorro para personas mayores de Medicare hace que la insulina sea más accesible, Asociación Estadounidense de Diabetes

• Plan Finder, Medicare