¿Qué es Medicare Advantage?

Medicare tiene sus beneficios y sus limitaciones, como no proporcionar un seguro dental u oftalmólogo. Dado que Original Medicare no ofrece los beneficios que todos necesitan cuando buscan opciones de seguro médico, algunas personas pueden optar por los planes de Medicare Advantage en su lugar. Lee este artículo para aprender más sobre los planes de Medicare Advantage, en qué se diferencia de Original Medicare, y si son ideales para ti.

Nota: Las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.

¿Qué es Medicare Advantage (Parte C)?

Los planes de Medicare Advantage, también llamados Medicare Parte C o MA, son planes de seguro de salud administrados privadamente y ofrecen beneficios de Medicare Parte A y Medicare Parte B. Las compañías de seguro deben seguir las normas y reglamentos establecidos por Medicare. El principal beneficio de los planes de salud de MA es que a veces vienen con beneficios adicionales.

¿Qué cubren los planes de Medicare Advantage?

“Medicare Advantage es una alternativa [administrada privadamente] de Original Medicare que combina las partes de Original Medicare junto con beneficios adicionales”, explica Kate Ashford, especialista de Medicare en NerdWallet. “Incluye la cobertura de medicamentos de las Partes A y B, y a menudo, de la Parte D, además de algunos beneficios, como ayuda con los costos de cuidado dental y de la vista”.

¿Quién califica?

Calificas para un plan de MA siempre que para Medicare, tengas las Partes A y B, y vivas en el área de servicio de ese plan. No hay límites de ingresos para quienes deseen inscribirse en los planes de Medicare Advantage. Incluso hay algunos planes de necesidades especiales para aquellas personas con ingresos limitados.

6 tipos de planes de Medicare Advantage

Hay 6 tipos de planes de Medicare Advantage. Los más populares de estos planes son los planes de organización (HMO, por sus siglas en inglés) y los planes de organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés). Estos son los 6 planes de Medicare Parte C que se ofrecen, desde el más popular hasta el menos popular.

1. Planes HMO

Generalmente, los planes HMO solo cubren los servicios de atención médica que se proporcionan dentro de una red específica de doctores y hospitales. Si escoges usar a alguien fuera de la red, probablemente tendrás que pagar el total sin la ayuda de tu plan. Si bien tienes menos opciones para obtener servicios médicos con un plan HMO, en general, los servicios suelen ser más baratos que los que se ofrecen con los planes PPO.

2. Planes PPO

Con los planes PPO todavía hay una red de proveedores que puedes visitar por costos más bajos. Sin embargo, si ves a un proveedor médico fuera de la red, el seguro no lo cubrirá, pero es probable que tenga costos más altos para ti.

3. Planes privados de tarifa por servicios

Algunos planes de tarifa por servicio o los planes PFFS (por sus siglas en inglés), tendrán una red. Si el plan no tiene red, puedes usar cualquier proveedor que acepte Medicare. Estos planes no son muy populares, así que es posible que los proveedores de atención médica no acepten las tarifas de reembolso de tu plan y rechacen tu servicio si no están dentro de la red. Como otra desventaja, estos planes por lo general no incluyen un plan de medicamentos recetados.

4. Planes de necesidades especiales

Los planes de necesidades especiales o SNPS (por sus siglas en inglés), a menudo se recomiendan cuando las personas tienen una condición de salud crónica. Estos planes se adaptan a sus necesidades específicas. Los SNPS también son populares entre las personas que tienen Medicare y Medicaid, o quienes viven en asilos para ancianos. 

5. Cuentas de ahorro médico

Las cuentas de ahorro médico (MSA, por sus siglas en inglés) no son comunes, pero hay algunos planes selectos de Medicare Advantage que usan este método. En las MSA, tendrás un deducible alto y una cuenta de ahorros para la salud donde se deposita el dinero de forma mensual. Por lo general, estos planes no incluyen ninguna cobertura de medicamentos recetados.

6. Punto de servicio HMO

Estos planes, como sugiere el nombre HMO, tienen una red de proveedores. Sin embargo, con los planes de punto de servicio HMO, algunos costos fuera de la red se cubrirán con una tarifa más alta. Tendrás dos deducibles para tus costos dentro y fuera de la red.

*Esto es un resumen de la cobertura. Hay otros beneficios no enlistados aquí.

Otros consejos para elegir entre Original Medicare y Medicare Advantage: 

• La mayor diferencia entre los planes de Original Medicare y Medicare Advantage es que Original Medicare es proporcionado por el gobierno, mientras que los planes de Medicare Advantage son ofertados por compañías privadas.

• Los planes de Medicare Advantage suelen ser menos costosos que Original Medicare para adultos sanos.

• Si tienes un plan de Medicare Advantage, puedes volver a Original Medicare  en ciertas épocas del año comunicándote con Medicare.

• Puedes tener un seguro suplementario con Medicare Original, que se conoce como póliza Medigap.

Ventajas de un plan de Medicare Advantage

“Los planes de Medicare Advantage, por lo general incluyen ventajas adicionales, así como ahorros de atención auditiva, dental y de la vista. Muchos de los planes también vienen con una prima de $0, lo cual es una ventaja”, dice Ashford. 

Los planes MA también tienen un límite de gastos de bolsillo, mientras que Original Medicare no lo tiene. Esto significa que tu plan MA pagará el 100% de los costos cubiertos después de que hayas gastado cierta cantidad en dólares, pero con Original Medicare, siempre tendrás que pagar el 20% del coseguro (a menos que tengas un seguro complementario o tengas bajos ingresos y califiques para ciertos Programas de Ahorros de Medicare).

“Para los adultos sanos que no necesitan visitas frecuentes al doctor, los planes de Medicare Advantage pueden ser una buena opción”, dice Ashford. También es posible cambiar nuevamente la cobertura de Original Medicare durante los periodos de inscripción correspondientes, pero hay una advertencia. “Si decides volver a Original Medicare después, es posible que no puedas obtener un plan Medigap si tienes problemas de salud, de acuerdo con el estado donde vivas”.

Desventajas de un plan de Medicare Advantage

Mientras que los planes Medicare Advantage tienen muchas ventajas, hay razones por las que las personas eligen quedarse con Original Medicare.

“A diferencia de Original Medicare, que se acepta en todo el país que usa Medicare, los planes de Medicare Advantage operan dentro de una red de proveedores, y, por lo general, dentro de una área geográfica específica”, dice Ashford. “Tienes menos flexibilidad en términos de proveedores médicos, ya que debes quedarte dentro de la red del plan”. Es probable que te cobren costos más altos si consultas a un proveedor fuera de la red y es posible que necesites una remisión para ver a un especialista. 

Un análisis realizado por la  Kaiser Family Foundation encontró que después de 6 días en el hospital, más de la mitad de las personas con planes MA pueden terminar pagando más gastos de bolsillo. A medida que las estadías en el hospital aumenten a 20 días, el 81% de los usuarios de planes Medicare Advantage pagarán más que los beneficiarios de Original Medicare.

Es posible que algunos médicos no reciban los planes MA, ya que la compañía de seguros y el proveedor primero deberán llegar a un acuerdo. Si tu proveedor de atención médica no tiene un acuerdo con tu aseguradora, entonces se considerarán fuera de la red y tendrás que pagar el precio completo por sus servicios. Pueden aplicarse otras restricciones, como la autorización previa de servicios, medicamentos y suministros.

Cómo inscribirse en un plan de MA

Si deseas registrarte en los beneficios de Medicare, visita el sitio web de la Administración del Seguro Social para ver si te inscribiste automáticamente al cumplir 65 años de edad. Encuentra el plan de Medicare indicado para ti al comparar planes, precios y opciones de cobertura con la ayuda de la herramienta de comparación de Medicare. A pesar de esto, recuerda que pagarás una multa por inscripción tardía si no te inscribes durante tu período de inscripción inicial, a menos que tengas una cobertura acreditable.

Lea este artículo en inglés aquí.