La cobertura de seguro de salud es un factor importante no solo para mantenerse saludable sino también para obtener atención médica de calidad cuando sea necesario. En 2019, 28.9 millones de estadounidenses, que no son ancianos, no tenían cobertura de salud. El 74% informaron que el costo de la cobertura era demasiado alto y al 73% de los trabajadores sin seguro no se les ofrecieron beneficios de salud a través de su empleador. Afortunadamente, Medicaid es un programa de asistencia financiera que ayuda a ciertos grupos de personas, que de otro modo no tendrían acceso a una cobertura de salud accesible.
Entender quién califica para Medicaid y qué cubre puede ser confuso. Esta es una descripción general para ayudarte a comprender el propósito de Medicaid, quién puede beneficiarse del programa y qué cubre.
Nota: Las fuentes de información externa en este artículo están disponibles solo en inglés.
¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa de seguro de salud financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal. Ofrece a los ciudadanos que califican, y a ciertos no ciudadanos calificados, con cobertura de salud gratuita o de bajo costo.
Originalmente aprobado como ley en 1965, Medicaid ha seguido evolucionando a lo largo de los años para ofrecer atención médica accesible y de calidad a grupos adicionales de personas. Hoy, Medicaid es la fuente individual más grande de cobertura de salud en la nación, cubriendo a 75.9 millones de afiliados a partir de mayo de 2021, un aumento de 11.9 millones de personas desde febrero de 2020.
¿Qué cubre Medicaid?
La ley federal requiere que los estados provean ciertos beneficios obligatorios bajo el programa de Medicaid, pero permite que cada estado cubra beneficios opcionales adicionales si así lo desea. Estos beneficios obligatorios de Medicaid que todos los estados deben cubrir incluyen:
servicios de hospital para pacientes internados y ambulatorios
servicios médicos
servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos
servicios de centros de enfermería
servicios de salud en el hogar
servicios de clínicas de salud rurales
servicios de centros de salud calificados federalmente
laboratorio y rayos X
planificación familiar
atención de enfermera partera
servicios de centros de nacimiento independientes
transporte para la atención médica
consejería para dejar de fumar para mujeres embarazadas
ciertos servicios de salud mental y del comportamiento
Al igual que cualquier beneficio de seguro cubierto, estos beneficios de Medicaid mencionados arriba están cubiertos cuando se indica y es apropiado, y pueden estar sujetos a las disposiciones de atención administrada de Medicaid, límites en la cantidad de veces que puede utilizar un servicio, etc.
Medicaid juega un papel importante y único para garantizar que millones de adultos y niños obtengan la atención médica necesaria, independientemente de los factores socioeconómicos. También permite que estas poblaciones desfavorecidas obtengan la atención de calidad que de otro modo no podrían pagar o acceder a través de otros medios, lo que convierte a Medicaid en una parte esencial del sistema de atención médica de la nación.
Es importante tener en cuenta que solo el 71% de los proveedores de atención médica aceptan Medicaid. Si tienes Medicaid y necesitas alguno de los servicios mencionados anteriormente, asegúrate de que tu proveedor acepte Medicaid.
¿Qué no está cubierto por Medicaid?
Si bien existe una amplia gama de beneficios de Medicaid, algunos artículos no están cubiertos. Estos incluyen:
cirugía cosmética que no es médicamente necesaria
citas perdidas
la mayoría de los medicamentos de venta libre
atención dental que no se considera médicamente necesaria
Debido a que la cobertura varía según el estado, algunos beneficios se consideran servicios opcionales. Cada estado tiene la oportunidad de agregar cobertura para estos servicios, o no. Algunos beneficios opcionales de Medicaid incluyen:
¿Quién califica para Medicaid?
En sus inicios, Medicaid fue diseñado para proveer cobertura de salud a quienes reciben asistencia en efectivo como parte del sistema de asistencia social. Desde entonces, se ha expandido para cubrir grupos adicionales de personas, que incluyen:
adultos, niños y familias de bajos ingresos;
mujeres embarazadas y niños calificados;
personas de todas las edades con ceguera o discapacidad;
personas que necesitan atención a largo plazo.
La Ley del Cuidado de Salud Accesible del 2010 amplió la elegibilidad para Medicaid a todas las personas menores de 65 años de edad con ingresos por debajo del 133% del Índice federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés), según lo determinado por su Ingreso bruto ajustado modificado (MAGI, por sus siglas en inglés). MAGI determina la elegibilidad financiera de una persona para recibir asistencia médica en función de sus ingresos imponibles y relaciones de presentación de impuestos. Este cambio permitió que muchas más personas de bajos ingresos estuvieran cubiertas por el programa de Medicaid.
Sin embargo, hay algunas personas con diferentes requisitos de elegibilidad de ingresos a los establecidos para el programa Medicaid. Estos incluyen personas con ceguera, una discapacidad o personas mayores de 65 años de edad. Para estas personas, la elegibilidad financiera se determina con base en la metodología de presupuestación de Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés) establecida por la Administración del seguro social.
Si bien la ley federal define las poblaciones obligatorias y los umbrales financieros que cubrirá el programa Medicaid, los estados tienen la flexibilidad de ampliar aún más estos requisitos de elegibilidad para incluir grupos adicionales de personas, incluyendo a aquellos considerados "médicamente necesitados" e individuos con ingresos superiores a los límites obligatorios de cobertura. Esto da como resultado variaciones de un estado a otro con respecto a quién es elegible para la cobertura de Medicaid.
Lo que no es Medicaid
Si bien Medicaid cubre una amplia gama de servicios, no incluye todo. Todavía puede haber costos asociados con la atención médica que los afiliados serán responsables de pagar. También hay restricciones y redes de médicos a los que estarás limitado. Es importante comprender el potencial de estos costos y restricciones y planificar en consecuencia.
Además, Medicaid no es solo para personas mayores o personas desempleadas. Las personas con discapacidad representan el 15% de los beneficiarios de Medicaid y los niños el 40%. En el 2017, el 54% de los beneficiarios de Medicaid tenían 20 años o menos y solo el 7% tenían 65 años de edad o más, según los Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
Medicare vs. Medicaid
Medicaid da cobertura de atención médica a personas de bajos ingresos según la elegibilidad determinada por el estado. Medicare, por otro lado, es un programa de seguro de salud federal que atiende a personas de 65 años de edad o más, así como a personas menores de 65 años de edad con ciertas discapacidades.
Si bien los requisitos de elegibilidad de Medicare y Medicaid difieren, algunos beneficiarios que califican se superponen. Aproximadamente 12 millones de personas tienen doble elegibilidad para Medicare y Medicaid, aunque no todos los que tienen doble elegibilidad están inscritos en Planes de necesidades especiales de elegibilidad doble (D-SNP, por sus siglas en inglés).
Los planes duales combinan los beneficios de Medicaid y Medicare para ayudar a las personas que califican para ambos programas a pagar sus primas o gastos médicos de bolsillo. Además, hay algunos beneficios que cubre Medicaid, pero que Medicare no cubre, como atención dental, servicios de optometría y atención en asilos para ancianos.
¿Qué es CHIP?
El Programa de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés) se aprobó en el 1997, para ofrecer cobertura médica a los niños de familias que superan los requisitos financieros normales de elegibilidad de Medicaid, pero que no pueden pagar una cobertura médica privada.
CHIP trabaja en estrecha colaboración con el programa de Medicaid de su estado para ofrecer seguro médico de bajo costo a 6.9 millones de niños a partir de mayo de 2021. Si bien los beneficios de CHIP varían de un estado a otro, todos los estados proveen al menos los beneficios obligatorios, que incluyen:
chequeos de rutina
vacunas
visitas al médico
recetas
cuidado de la vista y dental
atención en el hospital para pacientes internados y ambulatorios
servicios de laboratorio y rayos X
servicios de emergencia
Si bien algunos de estos servicios son gratuitos, puede haber copagos para otros. Algunos estados también pueden cobrar una prima mensual por la cobertura del programa CHIP.
Cómo solicitar Medicaid
Hay dos formas de solicitar Medicaid. Puedes presentar tu solicitud a través del Mercado de seguros médicos o de la agencia de Medicaid de tu estado. Algunas personas a veces también se consideran automáticamente elegibles, como las que tienen un ingreso de seguridad suplementario.
Si bien la inscripción inicial para Medicaid y CHIP se puede realizar durante todo el año y las personas en planes administrados de Medicaid pueden cambiar de plan una vez al mes, debes tener en cuenta el período de inscripción abierta para ciertos planes de seguro de salud que no son de Medicaid, especialmente para las personas que están cerca el umbral de elegibilidad de ingresos de su estado para Medicaid.
Algunas personas tienen otra cobertura de plan de salud además de Medicaid. En la mayoría de los casos, se requiere que el otro seguro de salud actúe como el “pagador principal” y pague los costos iniciales. Medicaid actuará entonces como el “pagador secundario” para ayudar a cubrir los costos restantes, aunque es posible que no cubra la cantidad total restante.
Si a lo largo del año tus ingresos superan el umbral de elegibilidad de Medicaid de tu estado o si pierdes la cobertura de Medicaid por cualquier otro motivo, calificarás para un Período de Inscripción Especial. Durante el Período de Inscripción Especial, podrás inscribirte en un plan de seguro médico a través del mercado de la Ley del Cuidado de Salud Accesible fuera del período de inscripción abierto normal.
Cómo ahorrar dinero en costos relacionados con Medicaid
Si bien Medicaid ofrece a muchas personas cobertura de salud gratuita, cada estado tiene la flexibilidad de cobrar a ciertos grupos deducibles, primas y copagos de bajo costo.
Existen recursos adicionales que pueden ayudarte a ahorrar dinero en los costos relacionados con Medicaid. Algunos de estos recursos incluyen:
WIC: los servicios especiales de nutrición para mujeres embarazadas, nuevas madres, bebés y niños de hasta 5 años de edad proveen a las familias los recursos que necesitan para ayudar a garantizar un comienzo saludable. WIC puede ayudar a cubrir algunos costos relacionados con la medicina, como fórmula especial, suministros para amamantar y varias pruebas.
Families USA: esta agencia sin fines de lucro hace que sea fácil averiguar si podrías obtener ayuda para pagar tu cobertura de atención médica, medicamentos recetados, atención dental y más. El programa es gratuito y personalizado, según tus necesidades específicas. También hay muchas otras agencias sin fines de lucro y agencias gubernamentales con recursos similares.
SingleCare: este programa en línea ofrece descuentos en medicamentos. Compara precios de farmacia, obtén una tarjeta de descuento gratis y ahorra hasta un 80% en tus medicamentos en más de 35,000 farmacias en todo el país. SingleCare puede ayudar a cubrir los costos de medicamentos que Medicaid no cubra. Obtén gratis tu tarjeta de descuento para medicamentos aquí.
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